Приложение № 4 к Положению о порядке сообщения федеральными государственными гражданскими служащими центрального аппарата Федерального агентства воздушного транспорта о получении подарка в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями, участие в которых связано с исполнением ими служебных (должностных) обязанностей, его сдачи, оценки и реализации (выкупа)
(форма)

Руководителю Федерального
агентства воздушного транспорта

___________________________________
(фамилия, инициалы)

Заявление о выкупе подарка
Извещаю о намерении выкупить подарок (подарки), полученный (полученные) мной в связи с протокольным мероприятием, служебной командировкой, другим официальным мероприятием (нужное подчеркнуть) ______________________________________________
                                                                                   (указать наименование протокольного мероприятия

______________________________________________________________________________________________________
или другого официального мероприятия, место и дату проведения)

и сданный на хранение в установленном порядке  ___________________________________
                                                                                                                       (дата и регистрационный номер уведомления,
______________________________________________________________________________
дата и регистрационный номер акта приема-передачи на хранение)

по стоимости, установленной в результате оценки подарка в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об оценочной деятельности.

	Наименование подарка	Количество предметов	
1			
2			
3			
4			
5			
Итого		

Р

					“		”		20		г.	
(наименование должности гражданского служащего)		(подпись)		(расшифровка подписи)